Alopecia areata: inquadramento clinico, fisiopatologia e gestione terapeutica
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L’alopecia areata è una patologia infiammatoria autoimmune dei follicoli piliferi, caratterizzata da perdita di capelli non cicatriziale a chiazze. È una condizione ad andamento imprevedibile, con un impatto significativo sulla qualità di vita. Negli ultimi anni l’introduzione degli inibitori di JAK ha ridefinito l’approccio terapeutico, offrendo nuove prospettive nei casi moderati-gravi. Questo articolo sintetizza fisiopatologia, classificazione clinica, diagnosi e strategie terapeutiche basate sulle più recenti evidenze.
L’alopecia areata colpisce circa l’1–2 percento della popolazione, con esordio spesso in età giovane-adulta. È caratterizzata da una perdita di capelli reversibile, mediata da una risposta autoimmune diretta contro antigeni del follicolo pilifero nella fase anagen. La malattia presenta un decorso intermittente, con episodi di remissione e riacutizzazione.
Fisiopatologia
Breakdown dell’immune privilege
Il follicolo pilifero in anagen mantiene uno stato di immune privilege, basato su ridotta espressione MHC I e microambiente immunosoppressivo. Nell’alopecia areata questo equilibrio si interrompe.
Ruolo dei linfociti T
È tipica un’infiltrazione di:
linfociti T CD8+ NKG2D+ con ruolo citotossico
cellule TH1 con incremento di IFN-γ
upregulation dei pathway JAK-STAT, IL-15 e IL-2
Il risultato è un’interruzione precoce dell’anagen.
Componenti genetiche
Sono stati identificati numerosi loci associati a suscettibilità, condivisi con altre malattie autoimmuni come tiroiditi, vitiligine e artrite reumatoide.
Manifestazioni cliniche
La forma più comune è la perdita di capelli a chiazze non cicatriziale.
Varianti cliniche
Forma a chiazze: la più frequente.
Totale: perdita di tutti i capelli del cuoio capelluto.
Universale: perdita globale di peli corporei.
Ophiasis e sisaifo: pattern marginali spesso resistenti.
Coinvolgimento ungueale: pitting, trachionichia e fragilità.
Segni clinici rilevanti
capelli “a punto esclamativo”
black dots
assenza di cicatrici e infiammazione evidente
Diagnosi
Clinica
La diagnosi è generalmente basata su:
pattern caratteristico della perdita
assenza di cicatrici
peli distrofici ai margini
Tricoscopia
Reperti tipici:
yellow dots
black dots
peli a punto esclamativo
capelli spezzati
Diagnostica di supporto
Esami consigliabili solo in caso di sospetti specifici:
funzionalità tiroidea e autoanticorpi
vitamina D
biopsia solo nei casi dubbi per distinguere alopecie cicatriziali
Approccio terapeutico
Terapie di prima linea
Corticosteroidi intralesionaliTriamcinolone 2.5–10 mg/mL, ogni 4–6 settimane, efficace nelle forme limitate.
Corticosteroidi topici ad alta potenzaUtili nelle chiazze multiple o in pazienti pediatrici.
Terapie di seconda linea
Immunoterapia topicaDPCP e SADBE inducono una dermatite controllata che ridirige la risposta immunitaria.
Topici adiuvantiMinoxidil come supporto, non efficace in monoterapia.
Terapie sistemiche
Corticosteroidi sistemiciRapidi ma con alta recidiva.
MetotrexatoPossibile opzione nelle forme resistenti.
Inibitori JAK
Baricitinib, ritlecitinib e tofacitinib (off-label in molti paesi) rappresentano la maggiore innovazione terapeutica recente. Agiscono sul pathway JAK-STAT e hanno mostrato efficacia significativa nelle forme moderate-gravi.
Prognosi
La storia clinica è variabile:
circa un terzo dei pazienti recupera entro un anno
pattern ophiasis, esordio infantile e coinvolgimento ungueale peggiorano la prognosi
le forme estese tendono a essere più resistenti
Implicazioni psicologiche
L’impatto estetico può generare ansia, compromissione sociale e peggioramento della qualità di vita. Il supporto psicologico e l’educazione del paziente sono parte integrante della gestione.
Conclusioni
L’alopecia areata è una patologia autoimmune complessa, caratterizzata da cicli di remissione e recidiva. Le nuove terapie mirate, in particolare gli inibitori JAK, stanno trasformando la gestione dei casi più severi. Diagnosi accurata, trattamento personalizzato e monitoraggio continuo rimangono essenziali.
